政策法规   问答   工资社保数据

咨询热线:010-65225666 010-65225666 学术论文 当前位置:主页 » 学术论文 »

社会保险中先行支付制度操作机制研究

2013-07-22 09:51 来源:未知 编辑:admin 点击:
社会保险中先行支付制度操作机制研究
来源:中国法院网   作者:杨志兵 曹金晶
 
  摘要:在新的《社会保险法》中规定了先行支付和代位求偿制度,在很大程度上体现了以人为本的立法理念,在保护劳动者权益方面具有里程碑意义。但是对于如何具体的实施这项制度,法律并没有进行操作规则细化,这也就导致了在具体执行过程中可能会产生人为的主观臆断性。本文拟通过对现有先行支付和代为求偿制度的探索为进一步完善先行支付制度起着抛砖引玉之用。
  关键词:先行支付 代位求偿 社会保险法 完善
  一、现行《社会保险法》关于先行支付制度的相关规定
  2011年7月1日起开始施行的《社会保险法》规定了三种先行支付的情形,主要包括在以下几个方面:一是在《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”;二是在第四十一条第一款规定:“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。”;三是在第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”同时在《社会保险法》对于先行支付制度的实施条件也做了相应的规定,但是比较具有原则性不能够进行具体的操作对于实施中的问题也没有作出一个应有的规避方式的考量。
  二、《社会保险法》中先行支付制度存在的问题
  尽管《社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付适用及操作做了一些规定,在一定程度上也体现了以人为本的立法思想,但是,在现实中由于缺少具体详细的操作指引,施行的过程中还是会存在一些漏洞和不足。根据《南方日报》的一篇报道 ,记者从社保部门了解到,虽然近年领取工伤保险待遇的人数在减少,但是工伤报销的总费用提升幅度较大;在新的工伤保险条例中,职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意,工伤职工到统筹地区意外就医所需的交通、食宿费用也从工伤保险基金中支付;一些符合条件的国有企业、集体企业,原国有和集体改制企业中的“老工伤”也于近两年纳入了工伤保险统筹管理,截止目前禅城已经认定70余老工伤,并将他们纳入保障范围,保障范围的扩大也在一定程度上增加了基金的支出;另外先行支付后,追偿困难的问题也极大地增加了基金风险。 事实上,在涉及第三方责任的处理中,以交通事故为例,如果肇事方与受害方共同担责,但在交警或者法院的调解中没有将侵权损失的比例予以明晰,容易造成受害者重复受益,直接增加基金的负担与风险,因此,有业内人士表示:“工伤保险基金的本意是要补偿参保人所遭受的人身伤害,在实施中如何避免受害者不追究肇事方的责任,而将第三方责任转嫁到基金也就是所有参保人的身上。同时在实际操作中如何防止一些单位钻空子,将风险转嫁。这些都是需要有具体的操作指引予以规范。”
  三、完善我国先行支付制度的措施
  就笔者而言,随着我国社会经济的发展国家也越来越重视社会民生,对于社会保障方面更是纳入了国家纲要,对于新的《社会保险法》中规定的先行支付制度对于当前的我国实际情况来说已经算是一个巨大的进步。就先行支付制度存在的问题,笔者认为有诸多方式可以进行考量,解决。
  第一,积极构建工伤认定部门联动机制。对劳动关系不明确的工伤案件,必须尽快建立工伤认定职能部门、劳动监察机构、劳动仲裁机构横向联动机制,否则受伤害职工将会因为难以认定工伤而无法申请工伤保险基金先行支付的相关待遇,因此,必须尽快建立该项工作机制,以确保工伤认定工作运转顺畅。
  第二,设立工伤保险先行支付基金进行专项核算。这一部分基金按照一定比例,由财政部门拨款、工伤保险基金、违法单位的赔偿和罚款等几部分共同构成,这样有利于明确先行支付的收入和支出,避免对先前的工伤保险基金过度使用;加强对违法单位的追缴力度,既保障基金的安全运作,又在最大程度上实现基金对未参保工伤劳动者的保障,真正体现以人为本的理念。另外,应根据统筹地区工伤保险参保情况、工伤发生率、工伤赔付率、意外事故发生和救济情况等,科学编制工伤保险基金预算。在确保工伤保险待遇正常给付的前提下,统筹安排先行支付资金,由于先行支付资金有一定的不可预测性,建议把先行支付所需资金纳入工伤保险储备金,并适当提高储备金提取比例;还应规范管理,根据法律规定和经办工作的实际,研究制定先行支付的条件、标准,严把先行支付关口,在出口上把好关。
  第三,完善先行支付的相关制度。先行支付必须由受偿人向社会保险部门提出申请,劳动者在受伤后治疗的同时,向第三方或未缴纳保险费的用人单位要求支付有关费用,遭到拒绝后又转向社会保险行政部门申请先行支付,由此可见受害个人有两个对应的义务主体,那么究竟有谁来履行义务呢?在这里必须明确,社会保险行政部门承担的是垫付责任。因此,受害人必须提出申请,经批准后社会保险经办机构才能履行先行支付责任,同时,受害人的申请还意味着他让渡了对其义务主体的追偿权,在提出申请前已与第三人或未缴纳工伤保险费的用人单位达成协议,由于某种原因又向社会保险行政部门提出先行支付申请,申请人应当向社会保险行政部门说明,社会保险行政部门应当根据情况作出处理。如果未向社会保险行政部门说明,造成社会保险基金损失的,由申请人承担法律责任。对于向社会保险行政部门提出先行支付申请后,双方又达成的赔偿协议应认定为无效,但对于先行支付数额以外的事项和金额达成的协议应认定为有效,这也体现了保险法的补偿原则。
  第四,明确被保险人的协助义务。必须向被保险人表明其向保险人提供行使代位求偿权的协助是一项法定义务。包括:被保险人应该尽可能地将与保险人对第三者的损害赔偿请求权有关的文件,提供给保险人,包括保险事故的发生时间、原因、性质、损失程度以及结果的材料等,还应当向保险人开具权益转让书,以证明保险人的法律地位,有助于确认赔偿时间和赔偿金额。此外,与保险事故的发生以及第三者责任有关的一切情况,被保险人都应当提供给保险人,以便保险人能够了解保险事故发生的整个原委,从而在代位求偿中处于有利的地位。除此之外,当发生保险代位求偿权的诉讼时,经保险人申请,被保险人亦有义务作出其他的协助,如应保险人要求出庭作证等,直接作为诉讼第三人参与代位求偿诉讼,在实践中,被保险人直接参与保险代位求偿诉讼有利于法院查明事实。如果由于被保险人的故意或者重大过失而违反协助义务,影响保险人代位求偿权的行使,可以根据我国《保险法》第61条第3 款的规定,保险人可以在保险人代位求偿权受影响的范围内,扣减或请求被保险人返还相应的保险金。
  第五,在社会保险行政部门应当设立专司先行支付和代位求偿职责的机构。我国目前社会保险制度比较复杂,包括征缴机构、社会保险经办机构、管理机构等,单独设立专门负责先行支付和代位求偿的机构,可以考虑在省、地市级设立,由律师和法律专业及社会保险管理部门等人员专职从事,主要职责有:依法向第三人发出限期支付医疗费、工伤医疗费用及向未缴纳工伤保险费的用人单位支付工伤待遇支付通知书。对未在限期内履行支付行为义务的单位,通知社会保险经办机构先行支付。先行支付后,向债务人发出限期缴纳通知书,期满不支付的依法向人民法院申请强制执行。受理先行支付申请,协调医疗保险和工伤保险等管理部门,做好参保人员工伤保险待遇和医疗保险待遇有机衔接,防止多头支出,也避免相互推诿的情况。
  总的来说,社会保险中先行支付制度在当前的实际实施中确实存在很多漏洞和不完善之处,但令人欣慰的是先行支付制度在纷争之中毕竟得以确立,对于无数需要应急使用的社会被保险人来说,至少多了一道切实有效的法律制度保障。我们将期待我国的社会保险法能够进行完善的修改,期待社会保险中先行支付制度的能够在实施操作上更加细化,期待我国的社会保险法律不断完善。
  参考文献
【1】人力资源和社会保障部令第15号,文件解读之二:《社会保险基金先行支付暂行办法》,文件解读,天津社会保险,总第55期。
【2】张宗华,陈海军,《工伤保险基金先行支付制度浅析》,社保论坛,天津社会保险,总第35期。
【3】陈玮,《基于我国保险法视角论保险代位求偿权的行使》,法制与社会,2011.12(上)。
【4】林一凡,《社保基金先行支付的挑战与应对》,维权在线,2011,12。
【5】陈秀豪,陈勇帆,王高凌等,《对先行支付与代位追偿的思辨》,中国医疗保险,2011(8)。
【6】谢光华,铁凝,《<社会保险法>先行支付代位求偿制度的确立及完善》,研究探索,2011,02。
【7】李海明,《工伤救济先行给付与代位求偿制度探微——兼评<社会保险法>工伤保险基金先行支付制度的得与失》,现代法学,2011年3月,第33卷第2期。
  (作者单位:江苏省大丰县人民法院)
 
学术分类
友情链接